煙　火	打上げ
仕掛け	届　出　書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　南会津地方広域市町村圏組合消防署
　署　長　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
打上げ
仕掛け	予定日時	自	年　　　月　　　日　　　　　時　　　分	
		至	年　　　月　　　日　　　　　時　　　分	
打上げ
仕掛け	場所		
周囲の状況		
煙火の種類
及び数量		
目的		
その他
必要な事項		
打上げ
仕掛け	に直接従事		
する責任者の氏名		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
 備考
　 １　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　 ２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所等の所在地を記入すること。
　 ３　その他必要な事項には、消火設備の概要その他参考事項を記入すること。 
　 ４　※の欄は、記入しないこと。
　 ５　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。